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Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches
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Dépistage des cancers

5. DÉPISTER LES CANCERS? LESQUELS?

Le dépistage des cancers est fréquemment questionné. La compréhension de ses fondements et des recommandations les plus récentes sur les dépistages facilite l’offre de réponses claires à la population qui se questionne.

5.1 Les conditions à l'instauration d'un dépistage

Prévenir les cancers à toutes les étapes du continuum de soins de services.

Les tests de dépistage

En clinique, de nouveaux tests font constamment leur apparition ou d’anciens sont améliorés. Lorsque le test détecte un paramètre directement relié à la pathologie (imagerie médicale, colonoscopie, dosage sanguin), la tentation est forte de vouloir l’utiliser pour détecter la maladie avant le moment habituel de consultation. Ceci est particulièrement vrai pour les cancers. En effet, il est fréquent de constater que le pronostic d’un cancercancer
Maladie caractérisée par la prolifération anormale et désordonnée des cellules. À l’exception des cellules cancéreuses, certains fluides physiologiques (sang, liquide lymphatique) forment par la suite une tumeur maligne (dite tumeur primaire) qui envahit les tissus adjacents. Pour beaucoup de cancers, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres organes et y proliférer. Ces proliférations, distantes de la tumeur primaire, sont appelées métastases.
diagnostiqué à un stade précoce de la maladie soit meilleur que celui diagnostiqué à un stade avancé. Intuitivement, il semblerait tout à fait logique de penser appliquer ce même test utilisé en clinique pour dépister le cancer le plus tôt possible, avant même l’apparition de signes ou de symptômes.

C’est à ce moment que certains évoquent le potentiel du dépistage comme une des stratégies gagnantes pour la lutte au cancer. Or, cette intuition s’avère souvent fausse. La science a démontré que certains dépistages sont non seulement inutiles et coûteux, mais peuvent même causer plus de tort que de bien. Voyons quelques éléments permettant d’en juger.

Définition du dépistage42

Il n’y a pas de définition universellement reconnue du mot dépistage. L’INSPQ[271] le définit ainsi :

  • Application de tests à un individu qui fait partie d’un groupe partageant certaines caractéristiques communes. Le dépistage vise à départager les personnes qui sont probablement porteuses d’une maladie non diagnostiquée ou d’un facteur de risque d’une maladie, des personnes qui en sont probablement exemptes.

Ainsi, le dépistage implique l’application de tests qui peuvent prendre la forme d’examens de laboratoire (l’antigène prostatique spécifique (APS) pour le cancercancer
Maladie caractérisée par la prolifération anormale et désordonnée des cellules. À l’exception des cellules cancéreuses, certains fluides physiologiques (sang, liquide lymphatique) forment par la suite une tumeur maligne (dite tumeur primaire) qui envahit les tissus adjacents. Pour beaucoup de cancers, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres organes et y proliférer. Ces proliférations, distantes de la tumeur primaire, sont appelées métastases.
de la prostate), radiologiques (mammographie pour le cancer du sein) ou cliniques (examen de la peau pour le mélanome). Selon cette définition, ces tests visent donc à détecter chez l’individu à qui on les applique une suspicion de maladie.

Un test serait idéal si, dans 100 % des cas où il était positif, il identifiait à coup sûr la présence du cancer recherché et si, dans 100 % des cas où il était négatif, on était assuré à coup sûr de son absence.

En pratique, de tels tests n’existent pas pour dépister le cancer. C’est pourquoi la
définition parle de départager les personnes en « probablement porteuses » (test positif) et « probablement exemptes » (test négatif) de la maladie. Dans les faits, on doit dans la majorité des cas avoir recours à des tests de confirmation qui sont souvent plus complexes, coûteux et qui peuvent comporter de nombreux inconvénients, voire même des dangers pour la personne dépistée.

Bien sûr, personne ne veut prendre de chance devant un dépistage positif; les personnes dépistées se soumettront habituellement volontiers aux autres tests pour clarifier la situation. D’un point de vue individuel, beaucoup de personnes sont prêtes à subir les inconvénients d’un dépistage et des examens complémentaires nécessaires parce qu’ils sont convaincus que le bénéfice potentiel est supérieur aux risques ou inconvénients. Elles croient les autorités et leur clinicien qui, en leur recommandant de passer le test de dépistage, leur garantissent implicitement plus de bien que de tort. Mais, est-ce toujours le cas? Pourquoi les experts ne s’entendent-ils pas pour recommander un dépistage pour tous les cancers?[272].

Il est important de distinguer le dépistage, du dépistage opportuniste et des programmes de dépistage systématiques.

Quelques principes de base sur le dépistage

En médecine, un des principaux préceptes est de « primum non nocere » : d’abord, ne pas nuire. Ce précepte s’applique de façon d’autant plus stricte pour le dépistage du cancercancer
Maladie caractérisée par la prolifération anormale et désordonnée des cellules. À l’exception des cellules cancéreuses, certains fluides physiologiques (sang, liquide lymphatique) forment par la suite une tumeur maligne (dite tumeur primaire) qui envahit les tissus adjacents. Pour beaucoup de cancers, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres organes et y proliférer. Ces proliférations, distantes de la tumeur primaire, sont appelées métastases.
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Différences entre consultation clinique et activité de dépistage du cancer

Consultation clinique

En clinique, la personne consulte parce qu’elle se sent malade ou qu’elle est inquiète à cause d’un symptôme. Elle veut être rassurée, puis guérie ou soulagée s’il s’agit d’une maladie. Le clinicien a le rôle de diagnostiquer le problème de santé et de proposer les meilleurs traitements possibles à son patient. Malgré des effets secondaires possibles chez certaines personnes, on compte sur le fait que les traitements ont plus de chances d’être bénéfiques dans la majorité des cas. Moins les traitements ont de chances d’être efficaces et plus il y a d’effets secondaires, et plus la discussion sur les avantages et les inconvénients devra s’approfondir avec le patient pour obtenir une prise de décision éclairée.

Activité de dépistage du cancer

Dans le cas du dépistage, la personne visée est en santé. Elle ne ressent rien, mais est invitée à se soumettre à des examens malgré tout, au cas où un cancercancer
Maladie caractérisée par la prolifération anormale et désordonnée des cellules. À l’exception des cellules cancéreuses, certains fluides physiologiques (sang, liquide lymphatique) forment par la suite une tumeur maligne (dite tumeur primaire) qui envahit les tissus adjacents. Pour beaucoup de cancers, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres organes et y proliférer. Ces proliférations, distantes de la tumeur primaire, sont appelées métastases.
non révélé serait présent. Avant de recommander une telle pratique à des centaines de milliers de personnes dont la très grande majorité n’a pas la maladie recherchée, il faut d’autant plus de preuves scientifiques convaincantes de son efficacité à sauver des vies ou à améliorer la qualité de vie. À cause de l’imperfection des tests, ceci implique nécessairement d’inquiéter inutilement plusieurs personnes pour le bénéfice de quelques-unes. D’où un fardeau de la preuve beaucoup plus exigeant : des preuves hors de tout doute raisonnable d’un gain global pour les groupes visés en termes de meilleure santé par rapport aux inconvénients.

5.1 Le dépistage du cancer : les conditions

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Sur le plan individuel, à l’instar du traitement d’une maladie, aucun professionnel ne peut garantir à 100 % à son patient que le dépistage lui sera bénéfique avec certitude, à lui personnellement. Prenons l’exemple du dépistage du cancercancer
Maladie caractérisée par la prolifération anormale et désordonnée des cellules. À l’exception des cellules cancéreuses, certains fluides physiologiques (sang, liquide lymphatique) forment par la suite une tumeur maligne (dite tumeur primaire) qui envahit les tissus adjacents. Pour beaucoup de cancers, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres organes et y proliférer. Ces proliférations, distantes de la tumeur primaire, sont appelées métastases.
colorectal
chez une personne asymptomatique de 50 ans. Il est recommandé de faire un test de sang dans les selles et s’il est positif, de faire une coloscopie. Bien que rare statistiquement, l’individu qui subit une perforation de l’intestin au moment de sa coloscopie (cas réels rapportés dans la littérature) alors qu’il n’avait pas réellement le cancer (détection de sang dans les selles faussement positive) n’a que des désavantages, voire des conséquences sérieuses pour sa santé, sans aucun bénéfice.

Les biais ou les faux bénéfices

Les études sur l’efficacité du dépistage ne sont pas toujours adéquates et doivent éviter trois biais principaux qui peuvent donner faussement une impression davantage.

  • Le biais de devancement : le dépistage peut parfois seulement devancer le
    moment du diagnostic habituel sans nécessairement diminuer la mortalité (Recueil statistique, section 1.2), entraînant ainsi seulement un désavantage : un allongement de la durée de la maladie chez les personnes dépistées, sans aucun gain de santé.
  • Le biais de durée : le dépistage tend à détecter des cas moins agressifs de cancercancer
    Maladie caractérisée par la prolifération anormale et désordonnée des cellules. À l’exception des cellules cancéreuses, certains fluides physiologiques (sang, liquide lymphatique) forment par la suite une tumeur maligne (dite tumeur primaire) qui envahit les tissus adjacents. Pour beaucoup de cancers, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres organes et y proliférer. Ces proliférations, distantes de la tumeur primaire, sont appelées métastases.
    , se déployant sur une plus longue période et ayant au point de départ un meilleur pronostic. Il manque souvent les cancers plus agressifs qui se déploient rapidement.
  • Le biais de surdiagnostic : il vient du fait que le dépistage détectera aussi des cancers qui n’auraient jamais causé de problème ou de symptômes à la personne s’ils n’avaient pas été dépistés. En effet, les tests de dépistage initiaux et les examens complémentaires ne peuvent généralement pas faire de distinction entre les cancers agressifs et dangereux qui pourraient tuer la personne et ceux qui sont présents, mais qui ne causeront jamais de problèmes. Certains auteurs parlent de pseudomaladies. Un bon exemple de ce biais est le cancer de la prostate.

La balance des avantages et inconvénients

On doit s’assurer non seulement d’une diminution de la mortalité (Recueil statistique, section 1.2) par le cancercancer
Maladie caractérisée par la prolifération anormale et désordonnée des cellules. À l’exception des cellules cancéreuses, certains fluides physiologiques (sang, liquide lymphatique) forment par la suite une tumeur maligne (dite tumeur primaire) qui envahit les tissus adjacents. Pour beaucoup de cancers, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres organes et y proliférer. Ces proliférations, distantes de la tumeur primaire, sont appelées métastases.
spécifique dépisté, mais aussi que cette diminution de la mortalité spécifique n’entraîne pas l’augmentation de la mortalité par d’autres causes chez les personnes dépistées. On doit donc aussi se préocuper de la mortalité toutes causes chez les personnes dépistées.

On doit se préoccuper des inconvénients et des effets secondaires, parfois sérieux, des examens passés à un très grand nombre de personnes saines. On parle de la balance des avantages (diminution de la mortalité par ce cancer pour des vrais dépistés positifs) et des inconvénients (anxiété d’un test faussement positif, effets indésirables des examens de dépistage et de confirmation, fausse réassurance d’un test faussement négatif, coûts pour le système de santé pour un grand nombre de dépistés faussement positifs).

Faisabilité et organisation des services

Une fois les preuves d’efficacité assemblées, on doit se préoccuper de la faisabilité du dépistage et de son suivi. Certains dépistages impliquent une utilisation accrue importante des ressources déjà rares du réseau de la santé. Les tests de confirmation diagnostiques nécessaires lorsque le dépistage est positif peuvent entrer en compétition avec l’accès à ces mêmes tests pour les personnes malades.

Par exemple, un test positif de recherche de sang dans les selles pour le dépistage du cancercancer
Maladie caractérisée par la prolifération anormale et désordonnée des cellules. À l’exception des cellules cancéreuses, certains fluides physiologiques (sang, liquide lymphatique) forment par la suite une tumeur maligne (dite tumeur primaire) qui envahit les tissus adjacents. Pour beaucoup de cancers, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres organes et y proliférer. Ces proliférations, distantes de la tumeur primaire, sont appelées métastases.
colorectal nécessite une coloscopie comme test de confirmation. Le grand nombre de tests positifs (vrais et faux positifs) au dépistage, alors que le nombre de cancers parmi ces tests positifs est relativement faible, entraîne une grande demande pour la coloscopie qui pourrait se faire au détriment des patients symptomatiques qui en ont un besoin peut-être plus urgent. Ces derniers verront-ils leur santé se détériorer par des retards à avoir accès aux services? Ce genre de questionnement quant à l’utilisation efficiente des ressources doit aussi faire partie des enjeux à considérer.

La prise de décision informée

Face aux incertitudes quant à l’acceptabilité du dépistage, un consensus émerge
progressivement à l’effet que tout programme de dépistage devrait, plutôt que de viser une participation maximale de la population ciblée, viser une participation libre et éclairée. Chaque personne invitée au dépistage d’un cancercancer
Maladie caractérisée par la prolifération anormale et désordonnée des cellules. À l’exception des cellules cancéreuses, certains fluides physiologiques (sang, liquide lymphatique) forment par la suite une tumeur maligne (dite tumeur primaire) qui envahit les tissus adjacents. Pour beaucoup de cancers, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers d’autres organes et y proliférer. Ces proliférations, distantes de la tumeur primaire, sont appelées métastases.
particulier devrait être informée des effets tant négatifs que positifs escomptés de ce dépistage afin de décider en toute connaissance de cause de sa participation ou non.

5.1 Le dépistage du cancer : les conditions

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42 Les notions sur le dépistage sont essentiellement inspirées du Cadre de référence pour le dépistage et la surveillance médicale en santé au travail de l’INSPQ publié en octobre 2009 et accessible par internet à www.inspq.qc.ca/pdf/publications/990_CadreDepistageSanteTravail.pdf. Même si ce cadre de référence a été développé d’abord pour la santé des travailleurs, les concepts et définitions utilisées peuvent être généralisées au dépistage des cancers.


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